Записаться на прием

Для корректной обработки и упрощения процедуры регистрации пациента (автоматическое заполнение регистрационной карточки),все поля обязательны для заполнения.
В поле "имя" указываются действительные Фамилия Имя Отчество
(русские буквы и через пробел)
Заполнив поля данной формы, и нажимая «Записаться на прием», вы соглашаетесь на обработку персональных данных.